經(jīng)2007年9月21日市人民政府第13次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自發(fā)布之日起施行。

　　二00七年十一月一日第一章　總則第一條　為進一步完善醫(yī)療保險制度，建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　凡在本市市區(qū)具有城鎮(zhèn)戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的下列人員（不含在校大學生），均可依據(jù)本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

　　（一）18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民（以下簡稱“成人居民”）；

　�。ǘ�）未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內(nèi)的新生兒）、學齡前兒童、中小學階段學生（包括中等專業(yè)學校、技工學校、中等職業(yè)技術(shù)學校、特殊學校就讀的在籍學生）（以下簡稱“學生兒童”）。

　　第三條　本辦法由市勞動保障行政部門負責組織實施。

　　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照本辦法的規(guī)定，具體負責承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保資格審定、費用征繳、醫(yī)療費用支付、就醫(yī)管理等日常工作。

　　區(qū)勞動保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、街道辦事處、社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)具體負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記、信息變更以及政策咨詢等工作。

　　市發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督、公安以及殘聯(lián)等部門，應(yīng)當按照各自的職能，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)工作。

　　第四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持下列原則：

　　（一）低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求；

　　（二）參保城鎮(zhèn)居民權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng)；

　�。ㄈ�）醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔；

　　（四）基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

　�。ㄎ澹�實行屬地管理，市級統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本政策、標準和管理措施等與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接，逐步探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平掛鉤的機制；

　　（六）鼓勵勞動年齡內(nèi)具有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，通過多種方式就業(yè)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

　　第五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金納入地方財政預算。

　　第六條　基本醫(yī)療保險基金主要用于參保城鎮(zhèn)居民住院和特殊疾病門診支出，不建立個人賬戶，實行醫(yī)療保險卡管理。

　　第七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行定點醫(yī)療、轉(zhuǎn)診醫(yī)療管理。

　　第二章　繳費和補助第八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔。

　�。ㄒ唬┏扇司用窕I資標準為每人每年330元。其中，政府補助60元，個人繳納270元。

　　對于低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，政府補助265元，個人繳納65元。

　　（二）學生兒童籌資標準為每人每年90元。其中，政府補助60元，家庭繳納30元。

　　對屬于低保對象的或重度殘疾的學生兒童，政府每人每年補助80元，家庭繳納10元。

　　第九條　新參保的城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年9月1日至12月20日持戶口、身份證原件及其復印件、近期免冠一寸彩色照片2張到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保手續(xù)。

　　低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人，應(yīng)當提供《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》及低收入證明；重度殘疾人員應(yīng)當提供《中華人民共和國殘疾人證》。

　　學生兒童由所在學校或托幼機構(gòu)到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記和繳費手續(xù)。

　　新生兒可在出生28天后由家長持相關(guān)材料到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保手續(xù)。自繳費下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　第十條　參保城鎮(zhèn)居民辦理參保登記后，在規(guī)定繳費期內(nèi)到指定銀行一次性足額繳存當期應(yīng)繳醫(yī)療保險費，由銀行代收。

　　社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)對申報資料審核無誤后，將基礎(chǔ)信息錄入計算機，實時上傳到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

　　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保城鎮(zhèn)居民制作《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，交由社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)組織發(fā)放。

　　第十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年預收制，每年9月1日至12月20日為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度基本醫(yī)療保險費的繳費期。

　　第十二條　參保城鎮(zhèn)居民出國定居、參軍、升學（大學）、戶籍遷出、死亡等，保險關(guān)系自行終止，所繳費用不予退回。

　　第十三條　城鎮(zhèn)居民參保后按規(guī)定轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或政府其他醫(yī)療保障形式的，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，所繳費用不予退回。

　　第十四條　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年編制1次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費政府補助計劃，并報市財政部門。

　　第三章　基本醫(yī)療保險待遇第十五條　成人居民辦理參保手續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費的，自繳費次年1月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。學生兒童按學年度繳納醫(yī)療保險費，并自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　第十六條　參保城鎮(zhèn)居民住院，執(zhí)行國家、省制定的有關(guān)藥品目錄、診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定。

　　第十七條　參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)當在市勞動保障部門確定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”）。發(fā)生醫(yī)療費用在起付標準以下的，由個人支付。起付標準按下列規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）成人居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的，為200元；在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為240元；在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為480元；在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為720元。

　�。ǘ�）學生兒童在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的，為150元；在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為200元；在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為300元；在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為400元。

　　一個自然年度內(nèi)自第2次住院起，起付標準降低10%，多次住院的執(zhí)行第2次住院起付標準。

　　第十八條　一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入�？漆t(yī)院的，經(jīng)批準可視為一次性住院，執(zhí)行較高類別醫(yī)院的起付標準。一次性住院過程跨年度的，按治療終結(jié)時間確定年度。

　　第十九條　參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，應(yīng)當向定點醫(yī)療機構(gòu)預交一定數(shù)額的預付金，用于支付應(yīng)當由個人負擔部分的費用。

　　第二十條　精神病患者在專科醫(yī)療機構(gòu)住院，不設(shè)起付標準，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用由個人負擔25%.第二十一條　參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金和個人根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級按相應(yīng)比例分擔。

　　成人居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用按下列比例分擔：

　　（一）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付65%，個人負擔35%；

　　（二）在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔40%；

　�。ㄈ�）在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付55%，個人負擔45%；

　�。ㄋ模┰谌�級醫(yī)療機構(gòu)（不含本市部分省屬轉(zhuǎn)診醫(yī)院），統(tǒng)籌基金支付50%，個人負擔50%.學生兒童發(fā)生的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付70%，個人負擔30%.部分省屬醫(yī)院確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)。因病情需要，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)往部分省屬醫(yī)療機構(gòu)治療的，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用個人負擔比例提高5%.轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)的范圍由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金積累情況另行確定。

　　第二十二條　參保城鎮(zhèn)居民在一個自然年度內(nèi)住院醫(yī)療費用實行統(tǒng)籌基金最高支付限額制，最高支付限額為3.5萬元。學生兒童按學年度結(jié)算。

　　第二十三條　城鎮(zhèn)居民特殊疾病門診治療納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個自然年度內(nèi)門診和住院醫(yī)療費用達到統(tǒng)籌基金最高支付限額的，對成人居民統(tǒng)籌基金再支付最高不超過0.5萬元；對學生兒童統(tǒng)籌基金再支付最高不超過2.5萬元。

　　特殊疾病是指惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液（腹膜）透析和腎移植術(shù)后抗排異治療。學生兒童特殊疾病除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　參保城鎮(zhèn)居民特殊疾病實行定點醫(yī)療管理。特殊疾病病種的統(tǒng)籌基金支付標準由市勞動保障部門另行制定。

　　第二十四條　下列情況發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費，先由個人墊付，治療終結(jié)后，持相關(guān)材料到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定報銷：

　　（一）參保城鎮(zhèn)居民在外地（不含境外）探親、旅游，發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的急診一次性住院的；以及發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍，在本市非城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)急診搶救，在入院后5個工作日內(nèi)告知市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的；

　�。ǘ�）因病情需要，經(jīng)市勞動保障行政部門批準轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機構(gòu)治療的；

　　（三）參保城鎮(zhèn)居民常駐外地的，男年滿60周歲，女年滿55周歲，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理了異地醫(yī)療手續(xù)，并在選定的當?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)住院的。

　　本條前款（一）、（二）項規(guī)定人員使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準和個人負擔比例相應(yīng)提高20%.第二十五條　參保城鎮(zhèn)居民未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費，在3個月內(nèi)補足欠費的，自補繳欠費2個月后方可享受醫(yī)療保險待遇。超過3個月以上的，在次年規(guī)定的參保繳費期內(nèi)重新辦理參保手續(xù)。中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十六條　有下列情形之一的，參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：

　　（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

　�。ǘ�）打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪致傷的；

　�。ㄈ�）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等致傷的；

　　第二十七條　參保城鎮(zhèn)居民不準有下列行為：

　�。ㄒ唬﹤卧臁⑼扛奶幏�、費用單據(jù)等憑證；

　�。ǘ�）向他人提供醫(yī)療保險證件、冒名頂替就醫(yī)。

　　第四章　基金管理第二十八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的來源：

　　（一）參保城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費和政府投入的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補助資金；

　�。ǘ�）基本醫(yī)療保險基金的利息和增值收入。

　　第二十九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

　　第五章　醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督與管理第三十條　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。

　　第三十一條　城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當因病施治，合理檢查，合理用藥，并按規(guī)定與住院參保城鎮(zhèn)居民簽訂住院協(xié)議，及時提供一日清單及費用明細。

　　第三十二條　市勞動保障部門負責對城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定以及履行有關(guān)管理職責的情況進行監(jiān)督檢查，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當予以配合。

　　第三十三條　定點醫(yī)療機構(gòu)不準有下列行為：

　�。ㄒ唬┦召M項目不執(zhí)行明碼標價；

　�。ǘ�）使用不合格的專用處方、單據(jù)和賬表；

　　（三）收治冒名頂替人員住院；

　�。ㄋ模┐畵Q病種或者將不屬于《診療項目》、《藥品目錄》和《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》的疾病、藥品和服務(wù)等列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍；

　�。ㄎ澹┏�出患者病情需要進行檢查、治療、用藥。

　�。�六）利用工作之便以參保城鎮(zhèn)居民名義開藥。

　　第三十四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作人員不準有下列行為：

　　（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險費列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金賬戶；

　　（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險金；

　�。ㄈ�）違反基本醫(yī)療保險金管理規(guī)定，造成基金流失；

　　（四）擅自減、免或者增加個人繳費基數(shù)；

　�。ㄎ澹┥米愿�改醫(yī)療保險待遇；

　�。�六）徇私舞弊、索賄受賄。

　　第六章　法律責任第三十五條　對違反本辦法規(guī)定的，由市勞動保障行政部門責令限期改正，逾期不改正的，按下列規(guī)定處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　（一）違反本辦法第二十七條規(guī)定的，追回已支付的醫(yī)療費，處以500元以上1000元以下罰款；

　　（二）違反本辦法第三十一條規(guī)定的，不予支付醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用；

　�。ㄈ�）違反本辦法第三十三條（二）項規(guī)定的，處以200元以上500元以下罰款；

　　（四）違反本辦法第三十三條（三）、（四）、（五）、（六）項規(guī)定的，處以違法金額3倍以上5倍以下罰款；造成不良后果的，市勞動保障行政部門可以取消其定點資格。

　　第三十六條　違反本辦法第三十三條（一）項規(guī)定的，由物價部門按有關(guān)規(guī)定處罰。

　　第三十七條　違反本辦法第三十四條規(guī)定的，按干部管理權(quán)限予以行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責任。

　　第三十八條　參保城鎮(zhèn)居民、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商未達成一致的，依法進行仲裁或者由勞動保障行政部門提出處理意見。對勞動保障行政部門提出的處理意見不服的，可以提起行政訴訟。

　　第七章　附則第三十九條　已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并與企業(yè)解除勞動關(guān)系的人員，由于健康狀況無法就業(yè)或經(jīng)濟困難無力辦理醫(yī)療保險續(xù)接的，可按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，達到法定退休年齡時，以上年度市區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，按9.5%或5%的繳費比例辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù)，一次補足15年所差合計年限的醫(yī)療保險費。自變更次月起，享受相應(yīng)的退休人員醫(yī)療保險待遇。

　　第四十條　符合本辦法規(guī)定參保范圍內(nèi)的，已按照有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，可繼續(xù)按原規(guī)定參保，不享受政府補助；也可按本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，并在2007年11月30日前到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

　　按照本辦法辦理變更手續(xù)，原繳納醫(yī)療保險費未發(fā)生過醫(yī)療費用的，退還其繳納的醫(yī)療保險費；發(fā)生的醫(yī)療費用低于繳納醫(yī)療保險費的，退還剩余的醫(yī)療保險費。

　　第四十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準、政府補助標準、統(tǒng)籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調(diào)整，由市勞動保障行政部門根據(jù)上年度醫(yī)療保險基金籌資水平和運行情況適時提出調(diào)整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

　　第四十二條　呼蘭區(qū)、阿城區(qū)在財政體制過渡期內(nèi)，暫不享受市級財政補助政策，在享受中央、省補助的基礎(chǔ)上，由呼蘭、阿城區(qū)財政對轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民給予補助，參加市級統(tǒng)籌。待財政體制統(tǒng)一后，再享受相應(yīng)的市級財政補助政策。

　　第四十三條　有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。

　　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，可同時參加商業(yè)補充醫(yī)療保險。

　　城鎮(zhèn)居民商業(yè)保險競標方案及具體辦法，由市勞動保障部門制定，報市政府批準后實施。

　　第四十四條　本辦法自2007年11月1日起施行。