中華民國九十五年二月八日行政院衛(wèi)生署衛(wèi)署健保字第0952600030號令修正發(fā)布全文76條；并自發(fā)布日施行

　　第1條 本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第五十五條第二項規(guī)定訂定之。

　　第2條 保險人依本辦法管理保險醫(yī)事服務機構(gòu)時，應本于平等及信賴保護原則為之。

　　第3條 保險人為辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）業(yè)務，依本辦法特約下列醫(yī)事服務機構(gòu)為保險醫(yī)事服務機構(gòu)，以提供保險對象適當之醫(yī)療保健服務：

　　一、醫(yī)院及診所。

　　二、藥局。

　　三、醫(yī)事檢驗所及醫(yī)事放射所。

　　四、物理治療所及職能治療所。

　　五、居家護理機構(gòu)及助產(chǎn)機構(gòu)。

　　六、精神復健機構(gòu)。

　　七、其它經(jīng)主管機關(guān)指定之醫(yī)事服務機構(gòu)。

　　第4條 醫(yī)事服務機構(gòu)或其負責醫(yī)事人員有下列情事之一者，于該情事未除去前，不予特約：

　　一、違反醫(yī)療管理相關(guān)法規(guī)，受停業(yè)處分期限尚未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰。

　　二、違反本保險相關(guān)法規(guī)，經(jīng)停止或終止特約期限尚未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰。

　　三、負責醫(yī)事人員經(jīng)衛(wèi)生主管機關(guān)認定罹患精神疾病或身心狀況違常，致不能執(zhí)行業(yè)務。

　　四、負責醫(yī)事人員經(jīng)保險人實地訪查，并由相關(guān)�？漆t(yī)師認定罹患精神疾病或身心狀況違常，致不能辦理本保險醫(yī)療業(yè)務。

　　五、負責醫(yī)事人員與保險人尚有未結(jié)案件，且拒絕配合協(xié)助辦結(jié)。

　　六、負責醫(yī)事人員與保險人有債務尚未結(jié)清，不同意由保險人于應支付之醫(yī)療費用中扣抵。

　　七、醫(yī)事服務機構(gòu)與受違約處分之保險醫(yī)事服務機構(gòu)，于醫(yī)事人員具有同一性。

　　第5條 醫(yī)事服務機構(gòu)或其負責醫(yī)事人員辦理本保險業(yè)務期間，有下列情事之一者，自終止特約之日起或自合約屆滿之日起三年內(nèi)，不予特約，或就違反規(guī)定部分之診療科別或服務項目不予特約：

　　一、依第六十七條第一項第十二款規(guī)定，受停止或終止特約后，再有同款規(guī)定情事，經(jīng)停止或終止特約。

　　二、依第六十六條規(guī)定，受停止特約后，再有第六十七條第一項第二款至第十二款規(guī)定情事，經(jīng)停止或終止特約。

　　三、依第六十七條第一項第二款至第十二款規(guī)定，受停止或終止特約后，再有第六十六條規(guī)定情事，經(jīng)停止特約。

　　四、依第六十七條第一項第十三款規(guī)定，受停止或終止特約。

　　五、于依第六十七條第一項第一款至第十二款規(guī)定，受停止或終止特約期間，經(jīng)查獲有繼續(xù)于保險對象保險憑證上登錄，并交由其它保險醫(yī)事服務機構(gòu)申報之情事。

　　第6條 醫(yī)事服務機構(gòu)或其負責醫(yī)事人員辦理本保險業(yè)務期間，有下列情事之一累計達二次者，不得特約：

　　一、因違反醫(yī)療管理相關(guān)法規(guī)，經(jīng)衛(wèi)生主管機關(guān)廢止執(zhí)業(yè)執(zhí)照處分。

　　二、依第六十七條第一項第二款至第十一款規(guī)定，受停止或終止特約。

　　第7條 保險人對于醫(yī)事服務機構(gòu)特約之申請，經(jīng)審查合格者，應依其審查結(jié)果核定其特約類別，據(jù)以特約。

　　經(jīng)審查合格之醫(yī)事服務機構(gòu)應與保險人辦理簽約手續(xù)。

　　醫(yī)事服務機構(gòu)未涉第六十三條至第六十七條各款違規(guī)情事且申請?zhí)丶s日期距離其開業(yè)執(zhí)照核發(fā)日期未超過十五個工作日者，其特約生效日得追溯自開業(yè)執(zhí)照核發(fā)日。

　　保險人對于醫(yī)事服務機構(gòu)特約資格之審查，處理期間為一個月，必要時得予延長，并通知申請人。延長以一次為限，最長不得逾一個月。

　　第8條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)特約期間為二年；期滿符合下列條件者，得依本辦法規(guī)定續(xù)約之：

　　一、本辦法所定申請?zhí)丶s之資格條件。

　　二、特約期間未受違約記點。

　　三、特約期間曾受違約記點，經(jīng)函知確已改善。

　　四、特約期間曾受停止特約，期滿后經(jīng)審查確已改善。

　　五、依本法規(guī)定受罰鍰處分，其罰鍰業(yè)經(jīng)繳清。

　　六、未有第四條至第六條所定情事之一。

　　前項得續(xù)約之保險醫(yī)事服務機構(gòu)，未于期滿前以書面向保險人為不續(xù)約之意思表示者，視為繼續(xù)特約。

　　第9條 醫(yī)事服務機構(gòu)經(jīng)特約后，于中央衛(wèi)生主管機關(guān)辦理機構(gòu)評鑒或訪查時，應即參加，該評鑒或訪查合格期限將屆滿前亦同。應參加未參加或經(jīng)評定不合格者，應終止其特約。但為醫(yī)院者，應終止其辦理本保險住院診療業(yè)務。

　　第10條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)應將全民健康保險醫(yī)事服務機構(gòu)標志，揭示于明顯處。

　　保險醫(yī)事服務機構(gòu)于停止或終止特約期間，應將全民健康保險醫(yī)事服務機構(gòu)標志卸下。

　　第11條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)提供保險對象醫(yī)療服務，應開給保險醫(yī)療費用項目明細表及其自行負擔費用之收據(jù)，并于醫(yī)療費用收據(jù)上打印保險對象當次就醫(yī)之保險憑證就醫(yī)序號。

　　第12條 本保險給付之項目，保險醫(yī)事服務機構(gòu)不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查，且不得應保險對象之要求，提供非屬醫(yī)療所需之醫(yī)療服務并申報費用。

　　第13條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)依本保險提供醫(yī)療保健服務之有關(guān)帳冊、簿據(jù)所載，應與向保險人申報者相符，并應保存五年。

　　第14條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)之負責醫(yī)事人員因故不能執(zhí)行業(yè)務超過三十日，除已依其它法令報請原發(fā)開業(yè)執(zhí)照機關(guān)備查者外，應自事實發(fā)生之日起十日內(nèi)，報請保險人備查。報備事項如有變更時，亦同。

　　第15條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)因遷址或歇業(yè)，經(jīng)衛(wèi)生主管機關(guān)注銷原有開業(yè)執(zhí)照者，自注銷之日起與保險人終止合約。但同一鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、市、區(qū)遷移地址且檢具衛(wèi)生主管機關(guān)核發(fā)之開業(yè)執(zhí)照影本向保險人辦理遷址者，不在此限。

　　第16條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)變更機構(gòu)名稱，或公立醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療法人之醫(yī)療機構(gòu)或法人附設(shè)醫(yī)療機構(gòu)變更負責醫(yī)師時，應檢具衛(wèi)生主管機關(guān)核發(fā)之開業(yè)執(zhí)照影本，向保險人辦理變更機構(gòu)名稱或變更負責醫(yī)師。

　　第17條 保險人對保險醫(yī)事服務機構(gòu)之特約及管理，得派員實地訪查。

　　第18條 醫(yī)院、診所得申請為本保險之門診特約醫(yī)院、診所。但同時申請住院診療者，應經(jīng)中央衛(wèi)生主管機關(guān)醫(yī)院評鑒合格。

　　前項申請住院診療之醫(yī)院因新設(shè)立未及參加評鑒時，由保險人依醫(yī)院評鑒標準項目認定之。

　　第19條 經(jīng)中央衛(wèi)生主管機關(guān)指定辦理精神疾病患者居家治療之精神醫(yī)療機構(gòu)，得申請辦理本保險精神疾病患者居家治療。

　　第20條 醫(yī)院及診所申請?zhí)丶s，應檢具下列文件：

　　一、申請書。

　　二、負責醫(yī)師之身分證明文件。

　　三、負責醫(yī)師之醫(yī)師證書及開、執(zhí)業(yè)執(zhí)照。

　　四、申請辦理住院診療業(yè)務之醫(yī)院，除新設(shè)立者外，應檢附評鑒等級證明文件。

　　五、所聘醫(yī)事人員之執(zhí)業(yè)執(zhí)照及身分證明文件，暨相關(guān)負責醫(yī)事人員經(jīng)衛(wèi)生主管機關(guān)認定，并符合本辦法規(guī)定之執(zhí)業(yè)年資證明。

　　六、負責醫(yī)師及醫(yī)事服務機構(gòu)名義開立金融機構(gòu)帳戶；屬法人之醫(yī)事服務機構(gòu)，則以其機構(gòu)名稱開立戶名；屬公立醫(yī)事服務機構(gòu)，則以其機構(gòu)名稱或國庫機關(guān)專戶名稱開立戶名。

　　七、費用劃撥轉(zhuǎn)帳資料卡。

　　八、扣繳單位設(shè)立（變更）登記申請書。

　　九、登錄保險憑證相關(guān)計算機設(shè)備之購置證明、安全模塊申請表及本保險醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)申請書。

　　十、其它申請?zhí)丶s之相關(guān)文件。前項文件除第七款外，如為正本經(jīng)保險人查證后發(fā)還。

　　第21條 特約醫(yī)院及診所如聘有藥事人員提供藥事服務者，其調(diào)劑部門之設(shè)置標準準用本保險特約藥局之規(guī)定；其藥事人員至少應有一人符合本保險特約藥局主持藥師或藥劑生之資格及條件，始得為本保險提供藥事服務。

　　特約醫(yī)院及診所之藥事人員，應于特約期間完成符合中央衛(wèi)生主管機關(guān)規(guī)定之繼續(xù)教育，始得為本保險提供藥事服務。

　　特約醫(yī)院實施住院單一劑量藥事服務作業(yè)者，除應符合前二項規(guī)定外，并應符合醫(yī)院評鑒標準。

　　第22條 特約醫(yī)院之醫(yī)院評鑒合格有效期間屆滿或評鑒等級異動時，保險人應依重新評鑒結(jié)果，自生效日起另行核定其特約類別。

　　第23條 特約醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生主管機關(guān)核準設(shè)立之分院或門診部，應依本辦法規(guī)定，另行特約。

　　第24條 特約醫(yī)院及診所申請辦理本保險復健業(yè)務，應符合特約醫(yī)療院所施行復健治療之條件，如附表。

　　第25條 特約診所申請辦理本保險分娩業(yè)務，應經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生主管機關(guān)核準設(shè)置門診手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室及觀察病床；未設(shè)置門診手術(shù)室者，不得實施剖腹產(chǎn)手術(shù)。

　　第26條 特約醫(yī)院及診所得派遣醫(yī)師至經(jīng)目的事業(yè)主管機關(guān)許可設(shè)立，并備有符合醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標準之診療空間之公、私立老人安養(yǎng)、養(yǎng)護機構(gòu)、身心障礙福利機構(gòu)及護理之家，為保險對象提供一般門診診療服務。

　　前項特約醫(yī)院及診所之派遣醫(yī)師，應向當?shù)匦l(wèi)生主管機關(guān)報準，并經(jīng)保險人同意始得為之。

　　第27條 特約醫(yī)院及復健科診所，得派遣醫(yī)師及人員至經(jīng)目的事業(yè)主管機關(guān)許可設(shè)立之公、私立社區(qū)性復健機構(gòu)及公、私立老人安養(yǎng)、養(yǎng)護機構(gòu)、身心障礙福利機構(gòu)及護理之家，為保險對象提供復健治療服務。

　　提供前項復健治療服務之設(shè)備與治療空間，除應符合第二十四條規(guī)定外，需視提供服務類別，分別符合物理治療所設(shè)置標準及職能治療所設(shè)置標準之規(guī)定。

　　第一項特約醫(yī)院及診所之派遣醫(yī)師及人員，除應符合第二十四條規(guī)定外，應向當?shù)匦l(wèi)生主管機關(guān)報準，并經(jīng)保險人同意始得為之。

　　第28條 特約醫(yī)院聘有復健科、骨科或整型外科專任�？漆t(yī)師暨物理治療師及職能治療師者，得申請辦理義肢裝配業(yè)務。

　　前項特約醫(yī)院除應具備處方、訓練、驗收義肢之能力及經(jīng)驗，義肢制作場地應大于五十平方公尺外，并應聘有二位專職義肢制作人員。

　　特約醫(yī)院得與經(jīng)目的事業(yè)主管機關(guān)許可設(shè)立之義肢裝配廠商簽約合作，經(jīng)保險人同意后，辦理本保險義肢裝配業(yè)務；其簽約合作之義肢裝配廠商之義肢制作人員、制作場地應符合前項規(guī)定。特約醫(yī)院或其簽約合作之義肢裝配廠商如有第六十三條至第六十七條所列違規(guī)情事之一者，保險人應以特約醫(yī)院為違規(guī)執(zhí)行對象。

　　義肢制作人員，須符合下列資格之一：

　　一、曾接受國內(nèi)外義肢裝具制作訓練機構(gòu)總時間達三個月以上之訓練，且領(lǐng)有證書者。

　　二、實際從事義肢裝具工作二年以上，并參加國內(nèi)外義肢裝具訓練課程達八十小時以上，且領(lǐng)有證書者。

　　特約醫(yī)院及其簽約合作之義肢裝配廠商，以位于保險人同一分局之轄區(qū)為原則；但如同一分局轄區(qū)內(nèi)無特約醫(yī)院或義肢裝配廠商可簽約合作者，不在此限。

　　第29條 特約醫(yī)院及診所不得擅自派醫(yī)師至該特約醫(yī)院及診所以外之場所為保險對象提供診療服務。

　　第30條 特約醫(yī)院及診所之執(zhí)業(yè)醫(yī)師至其它特約院所執(zhí)行業(yè)務，依其它法令應報經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生主管機關(guān)核準者，應于報準后始得提供本保險醫(yī)療服務。

　　特約醫(yī)院及診所之執(zhí)業(yè)醫(yī)師至山地離島辦理巡回醫(yī)療，應報經(jīng)保險人同意后，始得為之。

　　第31條 特約醫(yī)院及診所不得無故拒絕收治保險對象，并不得向保險對象收取保證金。

　　第32條 特約醫(yī)院及診所辦理保險對象轉(zhuǎn)診事宜，應符合醫(yī)療需要。

　　特約醫(yī)院對于住院接受治療之保險對象，于病情穩(wěn)定應轉(zhuǎn)送慢性病房接受后續(xù)治療或出院者，應積極協(xié)助接受適當之處置。

　　第33條 本法第三十五條所稱急性病房，指設(shè)一般病床、特殊病床及急性精神病床之病房；其設(shè)置標準，依醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標準之規(guī)定。

　　第34條 本法第三十五條所稱慢性病房，指設(shè)一般慢性病床、結(jié)核病床、癩病病床及慢性精神病床之病房；其設(shè)置標準，依醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標準之規(guī)定。

　　第35條 特約醫(yī)院之病床，應經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生主管機關(guān)核準登記設(shè)置。

　　第36條 本法第五十七條所稱保險病房，指特約醫(yī)院提供保險對象住院診療未收取病房費差額之病房。

　　急性病房、慢性病房除下列病床得收取病房費差額外，其余病床及本保險給付病房費范圍內(nèi)之特殊病床，均不得收取病房費差額：

　　一、急性病房：每病室設(shè)二床以下之病床。

　　二、慢性病房：每病室設(shè)二床以下之病床。

　　第37條 特約醫(yī)院保險病房之病床數(shù)，應占其總病床之比率如下：

　　一、醫(yī)學中心：公立醫(yī)院應占百分之六十五以上；私立醫(yī)院應占百分之五十以上。

　　二、區(qū)域醫(yī)院：公立醫(yī)院應占百分之七十以上；私立醫(yī)院應占百分之五十五以上。

　　三、地區(qū)醫(yī)院：公立醫(yī)院應占百分之七十五以上；私立醫(yī)院應占百分之六十以上。

　　非屬前項之公立醫(yī)院或私立醫(yī)院者，其比率適用私立醫(yī)院之規(guī)定。

　　第一項所定之比率，按其急性病房、慢性病房之總病床分別計算。急性病房總病床數(shù)之計算，包括一般病床、加護病床、燒傷病床及急性精神病床；慢性病房總病床數(shù)之計算，包括一般慢性病床、慢性精神病床、結(jié)核病床及癩病病床。

　　特約醫(yī)院保險病房不符第一項規(guī)定之比率者，其病房系在本法施行前設(shè)置，且屬因硬件設(shè)施無法立即改善之情形，得向保險人提出硬件設(shè)施改善計畫，由保險人依其改善計畫另行核定其比率。

　　第38條 特約醫(yī)院加護病房之設(shè)置，應符合醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標準及醫(yī)院評鑒之規(guī)定。

　　第39條 特約醫(yī)院依病床設(shè)置情形，應于住院柜臺及病房護理站為明顯之標示，標示內(nèi)容包括總病床數(shù)、病床類別、保險病床數(shù)、保險病床比率、各類病床之每日占床數(shù)及空床數(shù)、收取差額病床數(shù)及費用等資料。

　　第40條 藥局得申請為本保險之特約藥局，但其負責藥師或藥劑生須執(zhí)業(yè)二年以上，且于特約前二年內(nèi)曾接受中央衛(wèi)生主管機關(guān)認可之繼續(xù)教育四十八小時以上。

　　前項所稱執(zhí)業(yè)，以從事藥品調(diào)劑相關(guān)工作為限。

　　第41條 特約藥局辦理業(yè)務如下：

　　一、受理特約醫(yī)院及診所處方之調(diào)劑作業(yè)。

　　二、受理特約醫(yī)院及診所慢性病連續(xù)處方之調(diào)劑作業(yè)。

　　三、其它調(diào)劑之相關(guān)業(yè)務。

　　第42條 藥局申請?zhí)丶s，應檢具下列文件：

　　一、申請書。

　　二、負責藥師或藥劑生之身分證明文件。

　　三、負責藥師或藥劑生之藥師或藥劑生證書及開、執(zhí)業(yè)執(zhí)照。

　　四、繼續(xù)教育證明文件。

　　五、所聘藥事人員之執(zhí)業(yè)執(zhí)照及身分證明文件。

　　六、負責藥師或藥劑生及醫(yī)事服務機構(gòu)名義開立金融機構(gòu)帳戶。

　　七、費用劃撥轉(zhuǎn)帳資料卡。

　　八、扣繳單位設(shè)立（變更）登記申請書。

　　九、其它申請?zhí)丶s之相關(guān)文件。

　　前項文件除第七款外，如為正本經(jīng)保險人查證后發(fā)還。

　　第43條 特約藥局之藥事人員，應于特約期間完成符合中央衛(wèi)生主管機關(guān)規(guī)定之繼續(xù)教育，始得為本保險提供藥事服務。

　　第44條 醫(yī)事檢驗所得申請為本保險之特約醫(yī)事檢驗所。

　　第45條 醫(yī)事放射所得申請為本保險之特約醫(yī)事放射所。

　　第46條 特約醫(yī)事檢驗所及特約醫(yī)事放射所，依其特約類別辦理業(yè)務如下：

　　一、受理特約醫(yī)院及診所轉(zhuǎn)檢、代檢之醫(yī)事檢驗或醫(yī)事放射檢查業(yè)務。

　　二、其它檢驗或放射之相關(guān)業(yè)務。

　　第47條 醫(yī)事檢驗所申請?zhí)丶s，應檢具下列文件：

　　一、申請書。

　　二、負責醫(yī)事檢驗師或醫(yī)事檢驗生之身分證明文件。

　　三、負責醫(yī)事檢驗師或醫(yī)事檢驗生之醫(yī)事檢驗師或醫(yī)事檢驗生證書及開、執(zhí)業(yè)執(zhí)照。

　　四、所聘醫(yī)事檢驗人員之執(zhí)業(yè)執(zhí)照及身分證明文件；設(shè)置醫(yī)事放射部門者，應含所聘醫(yī)事放射師或醫(yī)事放射士之執(zhí)業(yè)執(zhí)照及身分證明文件。

　　五、負責醫(yī)事檢驗師或醫(yī)事檢驗生及醫(yī)事服務機構(gòu)名義開立金融機構(gòu)帳戶。

　　六、費用劃撥轉(zhuǎn)帳資料卡。

　　七、扣繳單位設(shè)立（變更）登記申請書。

　　八、其它申請?zhí)丶s之相關(guān)文件。

　　前項文件除第六款外，如為正本經(jīng)保險人查證后發(fā)還。

　　第48條 醫(yī)事放射所申請?zhí)丶s，應檢具下列文件：

　　一、申請書。

　　二、負責醫(yī)事放射師或醫(yī)事放射士之身分證明文件。

　　三、負責醫(yī)事放射師或醫(yī)事放射士之醫(yī)事放射師或醫(yī)事放射士證書及開、執(zhí)業(yè)執(zhí)照。

　　四、所聘醫(yī)事放射師或醫(yī)事放射士之執(zhí)業(yè)執(zhí)照及身分證明文件；設(shè)置醫(yī)事檢驗部門者，應含所聘醫(yī)事檢驗師或醫(yī)事檢驗生之執(zhí)業(yè)執(zhí)照及身分證明文件。

　　五、負責醫(yī)事放射師或醫(yī)事放射士及醫(yī)事服務機構(gòu)名義開立金融機構(gòu)帳戶。

　　六、費用劃撥轉(zhuǎn)帳資料卡。

　　七、扣繳單位設(shè)立（變更）登記申請書。

　　八、可發(fā)生游離輻射設(shè)備證照、放射性物質(zhì)證照。

　　九、其它申請?zhí)丶s之相關(guān)文件。

　　前項文件除第六款外，如為正本經(jīng)保險人查證后發(fā)還。

　　第49條 居家護理機構(gòu)得申請為本保險之特約居家護理機構(gòu)，辦理本保險居家照護業(yè)務。

　　護理之家機構(gòu)得申請為本保險之特約醫(yī)事服務機構(gòu)，為其收案之保險對象辦理本保險居家照護業(yè)務。

　　第50條 山地離島地區(qū)衛(wèi)生所經(jīng)特約且聘有曾接受中央衛(wèi)生主管機關(guān)或其委托機構(gòu)辦理之居家照護專業(yè)訓練期滿之護理人員二名以上者，得申請辦理本保險居家照護業(yè)務。

　　第51條 護理機構(gòu)申請?zhí)丶s辦理本保險居家照護業(yè)務，應檢具下列文件：

　　一、申請書。

　　二、負責人之身分證明文件。

　　三、負責人證書及開、執(zhí)業(yè)執(zhí)照。

　　四、所聘醫(yī)事人員之執(zhí)業(yè)執(zhí)照及身分證明文件。

　　五、負責人及醫(yī)事服務機構(gòu)名義開立金融機構(gòu)帳戶；屬法人之醫(yī)事服務機構(gòu)，則以其機構(gòu)名稱開立戶名；屬公立醫(yī)事服務機構(gòu)，則以其機構(gòu)名稱或國庫機關(guān)專戶名稱開立戶名。

　　六、費用劃撥轉(zhuǎn)帳資料卡。

　　七、扣繳單位設(shè)立（變更）登記申請書。

　　八、其它申請?zhí)丶s之相關(guān)文件。

　　前項文件除第六款外，如為正本經(jīng)保險人查證后發(fā)還。

　　第52條 助產(chǎn)機構(gòu)得申請為本保險之特約助產(chǎn)機構(gòu)。

　　第53條 特約助產(chǎn)機構(gòu)辦理業(yè)務如下：

　　一、接生。

　　二、產(chǎn)后檢查。

　　三、其它助產(chǎn)之相關(guān)業(yè)務。

　　第54條 助產(chǎn)機構(gòu)申請?zhí)丶s，應檢具下列文件：

　　一、申請書。

　　二、負責助產(chǎn)人員之身分證明文件。

　　三、負責助產(chǎn)人員之助產(chǎn)人員證書及開、執(zhí)業(yè)執(zhí)照。

　　四、所聘醫(yī)事人員之執(zhí)業(yè)執(zhí)照及身分證明文件。

　　五、負責助產(chǎn)人員及醫(yī)事服務機構(gòu)名義開立金融機構(gòu)帳戶。

　　六、費用劃撥轉(zhuǎn)帳資料卡。

　　七、扣繳單位設(shè)立（變更）登記申請書。

　　八、其它申請?zhí)丶s之相關(guān)文件。

　　前項文件除第六款外，如為正本經(jīng)保險人查證后發(fā)還。

　　第55條 精神復健機構(gòu)經(jīng)中央衛(wèi)生主管機關(guān)評鑒合格者，得申請為本保險之特約精神復健機構(gòu)，辦理本保險精神疾病患者社區(qū)復健服務。

　　新設(shè)立未及參加評鑒者，由保險人依精神復健機構(gòu)評鑒基準項目認定之。

　　第56條 精神復健機構(gòu)申請?zhí)丶s辦理精神疾病患者社區(qū)復健服務，應檢具下列文件：

　　一、申請書。

　　二、負責人之身分證明文件。

　　三、負責人開、執(zhí)業(yè)執(zhí)照。

　　四、所聘醫(yī)事人員之執(zhí)業(yè)執(zhí)照及身分證明文件。

　　五、負責人及醫(yī)事服務機構(gòu)名義開立金融機構(gòu)帳戶；屬法人之醫(yī)事服務機構(gòu)，則以其機構(gòu)名稱開立戶名；屬公立醫(yī)事服務機構(gòu)，則以其機構(gòu)名稱或國庫機關(guān)專戶名稱開立戶名。

　　六、費用劃撥轉(zhuǎn)帳資料卡。

　　七、扣繳單位設(shè)立（變更）登記申請書。

　　八、其它申請?zhí)丶s之相關(guān)文件。

　　前項文件除第六款外，如為正本經(jīng)保險人查證后發(fā)還。

　　第57條 物理治療所得申請為本保險之特約物理治療所。

　　第58條 特約物理治療所以接受特約醫(yī)院或診所之復健科、神經(jīng)科、骨科、神經(jīng)外科、整型外科�？漆t(yī)師或內(nèi)科專科醫(yī)師具風濕病次�？漆t(yī)師開具之處方，提供以下物理治療業(yè)務：

　　一、物理治療之評估及測試。

　　二、物理治療目標及內(nèi)容之擬定。

　　三、操作治療。

　　四、運動治療。

　　五、冷、熱、光、電、水、超音波等物理治療之項目。

　　六、牽引、振動或其它機械性治療之項目。

　　第59條 物理治療所申請?zhí)丶s，應檢具下列文件：

　　一、申請書。

　　二、負責物理治療師之身分證明文件。

　　三、負責物理治療師之物理治療師證書及開、執(zhí)業(yè)執(zhí)照。

　　四、所聘物理治療人員之執(zhí)業(yè)執(zhí)照及身分證明文件。

　　五、負責物理治療師及醫(yī)事服務機構(gòu)名義開立金融機構(gòu)帳戶。

　　六、費用劃撥轉(zhuǎn)帳資料卡。

　　七、扣繳單位設(shè)立（變更）登記申請書。

　　八、其它申請?zhí)丶s之相關(guān)文件。

　　前項文件除第六款外，如為正本經(jīng)保險人查證后發(fā)還。

　　第60條 職能治療所得申請為本保險特約職能治療所。

　　第61條 特約職能治療所以接受特約醫(yī)院或診所之復健科、神經(jīng)科、骨科、神經(jīng)外科、整型外科、精神科�？漆t(yī)師或內(nèi)科�？漆t(yī)師具風濕病次專科醫(yī)師開具之處方，提供以下職能治療業(yè)務：

　　一、職能治療評估。

　　二、作業(yè)治療。

　　三、產(chǎn)業(yè)治療。

　　四、娛樂治療。

　　五、感覺統(tǒng)合治療。

　　六、副木設(shè)計、制作、使用訓練及指導。

　　第62條 職能治療所申請?zhí)丶s，應檢具下列文件：

　　一、申請書。

　　二、負責職能治療師之身分證明文件。

　　三、負責職能治療師之職能治療師證書及開、執(zhí)業(yè)執(zhí)照。

　　四、所聘職能治療人員之執(zhí)業(yè)執(zhí)照及身分證明文件。

　　五、負責職能治療師及醫(yī)事服務機構(gòu)名義開立金融機構(gòu)帳戶。

　　六、費用劃撥轉(zhuǎn)帳資料卡。

　　七、扣繳單位設(shè)立（變更）登記申請書。

　　八、其它申請?zhí)丶s之相關(guān)文件。

　　前項文件除第六款外，如為正本經(jīng)保險人查證后發(fā)還。

　　第63條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)有下列情事之一者，保險人應通知限期改善：

　　一、未依本保險醫(yī)療辦法規(guī)定上傳保險對象就醫(yī)資料。

　　二、未協(xié)助保險人有關(guān)代辦勞工保險職業(yè)傷病醫(yī)療給付及強制汽車責任保險代位求償所需窗體之收繳、填報等事宜。

　　三、申報藥品進貨資料未依保險人規(guī)定注明附贈之藥品品項、數(shù)量及單價。

　　四、其它應改善事項。

　　第64條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)有下列情事之一者，保險人應予違約記點：

　　一、未依醫(yī)療法或本保險相關(guān)法規(guī)辦理轉(zhuǎn)診業(yè)務。

　　二、違反第十條至第十四條、第二十九條、第三十一條、第三十六條第二項、第三十七條或第三十九條規(guī)定。

　　三、未依本保險醫(yī)療辦法規(guī)定，核對保險對象就醫(yī)文件。

　　四、保險對象因分娩、緊急傷病就醫(yī)未及攜帶保險憑證，經(jīng)自費就醫(yī)后，于七日內(nèi)補送保險憑證時，未依本保險醫(yī)療辦法規(guī)定，將所收之保險醫(yī)療費用退還，且于保險憑證上補行登錄。

　　五、未依本保險醫(yī)療辦法規(guī)定，辦理保險對象之住院及住院期間之請假、離院。

　　六、未依本法之規(guī)定向保險對象收取其應自行負擔之費用。

　　七、其它經(jīng)保險人通知應限期改善而未改善。

　　第65條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)有下列情事之一者，保險人應扣減其醫(yī)療費用之十倍金額：

　　一、未依處方箋或病歷記載提供醫(yī)療服務。

　　二、未經(jīng)醫(yī)師診斷徑行提供醫(yī)療服務。

　　三、處方箋之處方或醫(yī)療費用申報內(nèi)容與病歷記載不符。

　　四、未記載病歷，申報醫(yī)療費用。

　　五、除第六十七條第一項第四款至第十一款所定情事外，有容留人員違反醫(yī)事人員法令，擅自執(zhí)行應由特定醫(yī)事人員執(zhí)行之醫(yī)療業(yè)務，且該人員經(jīng)衛(wèi)生主管機關(guān)處分或經(jīng)判刑確定。

　　前項應扣減之醫(yī)療費用，保險人得于保險醫(yī)事服務機構(gòu)應領(lǐng)之醫(yī)療費用中徑行抵扣。

　　第66條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)于特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規(guī)定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：

　　一、違反本法第五十八條、第六十二條規(guī)定，經(jīng)保險人分別處罰三次后再有違反。

　　二、依第六十四條規(guī)定受違約記點三次后，再有同條規(guī)定情事之一。

　　三、經(jīng)扣減醫(yī)療費用三次后，再有前條規(guī)定情事之一。

　　四、不當招攬病人，經(jīng)衛(wèi)生主管機關(guān)處分。

　　五、收治非保險對象，而以保險對象之名義，申報醫(yī)療費用。

　　六、登錄保險對象保險憑證，換給非對癥之藥品、營養(yǎng)品或其它物品。

　　七、拒絕對保險對象提供適當醫(yī)療服務，且情節(jié)重大。

　　八、未診治保險對象，卻自創(chuàng)就醫(yī)紀錄，虛報醫(yī)療費用。

　　九、其它以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫(yī)療費用。

　　保險醫(yī)事服務機構(gòu)因違反醫(yī)療管理相關(guān)法規(guī)，經(jīng)衛(wèi)生主管機關(guān)處以停業(yè)處分者，于停業(yè)期間，應予停止特約。

　　第67條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫(yī)院違反規(guī)定部分之診療科別或服務項目停止特約一年：

　　一、保險醫(yī)事服務機構(gòu)或其負責醫(yī)事人員依前條規(guī)定受停止特約，經(jīng)執(zhí)行完畢后二年內(nèi)再有前條規(guī)定情事之一。

　　二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫(yī)療費用，其情節(jié)重大。

　　三、因違反醫(yī)療管理相關(guān)法規(guī)，經(jīng)衛(wèi)生主管機關(guān)廢止開業(yè)執(zhí)照處分。

　　四、特約醫(yī)院及診所容留未具醫(yī)師資格之人員為保險對象診療或處方。

　　五、特約藥局容留未具藥事人員資格之人員為保險對象調(diào)劑。

　　六、特約醫(yī)事檢驗所容留未具醫(yī)事檢驗人員資格之人員為保險對象檢驗。

　　七、特約醫(yī)事放射所容留未具醫(yī)事放射人員資格之人員為保險對象施行放射業(yè)務。

　　八、特約居家護理機構(gòu)容留未具護理人員資格之人員擅自執(zhí)行護理業(yè)務。

　　九、特約助產(chǎn)機構(gòu)容留未具助產(chǎn)人員資格之人員為保險對象提供助產(chǎn)服務。

　　十、特約物理治療所容留未具物理治療人員資格之人員為保險對象提供物理治療服務。

　　十一、特約職能治療所容留未具職能治療人員資格之人員為保險對象提供職能治療服務。

　　十二、依前條規(guī)定受停止特約期間，仍繼續(xù)于保險對象保險憑證上登錄，并以不實之就診日期申報醫(yī)療費用，或交由其它保險醫(yī)事服務機構(gòu)申報。

　　十三、依第一款至第十二款規(guī)定，受終止特約或停止特約一年，期滿再申請?zhí)丶s后，經(jīng)查于終止特約或停止特約一年期間，仍繼續(xù)于保險對象保險憑證上登錄，并以不實之就診日期申報醫(yī)療費用，或交由其他保險醫(yī)事服務機構(gòu)申報。

　　保險醫(yī)事服務機構(gòu)因歇業(yè)注銷其開業(yè)執(zhí)照者，應予終止特約。

　　依第一項規(guī)定受終止特約者，自終止之日起一年內(nèi)，不得申請?zhí)丶s。

　　第68條 前條第一項第二款所稱情節(jié)重大，系指有下列情事之一者：

　　一、違約總虛報金額超過新臺幣十萬元，主要違約類型為登錄保險憑證，換給本保險不給付或非對癥之藥物、物品。

　　二、違約總虛報金額超過新臺幣十萬元，主要違約類型為收集保險憑證，或自創(chuàng)就醫(yī)序號。

　　三、違約總虛報金額超過新臺幣十五萬元，主要違約類型為保險對象未實際住院。

　　四、違約總虛報金額超過新臺幣二十五萬元。

　　前項主要違約類型指該違約類型之個案數(shù)占全部違約個案數(shù)一半以上，或該違約類型之虛報金額占違約總虛報金額一半以上。

　　第69條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)未經(jīng)保險人或其它機關(guān)訪查前，主動向保險人坦承有申報不正確情事，并自動繳響應扣減（還）之相關(guān)費用者，得不適用第六十六條及第六十七條之規(guī)定。

　　第70條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)受停止或終止特約者，其負責醫(yī)事人員或負有行為責任之醫(yī)事人員，于停止特約期間或終止特約之日起一年內(nèi)，對保險對象提供之醫(yī)療保健服務，不予支付。但因第六十七條第二項受終止特約者除外。

　　第71條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)依本辦法規(guī)定申請?zhí)丶s、繼續(xù)特約，不服保險人不予特約、繼續(xù)特約；或不服保險人依本辦法所為之違約記點、扣減、停止特約、終止特約者，得于收受通知后三十日內(nèi)，以書面提出異議，申請復核，但以一次為限。

　　保險人應于接到前項異議書后三十日內(nèi)重行審核，認為有理由者，應變更或撤銷原通知。

　　第72條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)違反本法或本辦法規(guī)定者，除分別依規(guī)定處理外，保險人應副知當?shù)匦l(wèi)生主管機關(guān)；其涉及刑責者，保險人并應移送司法機關(guān)辦理。

　　第73條 保險醫(yī)事服務機構(gòu)積欠保險費或滯納金，經(jīng)通知仍未繳納者，保險人得以應支付之醫(yī)療費用抵扣。

　　第74條 第五條、第六條違約累計，自本辦法九十一年十二月三十日修正施行之日前已核定停止特約、終止特約者，不計入累計。

　　第75條 第二十一條第一項及第三項、第二十四條及第二十五條，于醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標準修正施行后，停止適用。

　　第76條 本辦法自發(fā)布日施行。

　　臺灣當局