某年某月某日，中國(guó)某航空公司TYl54MB—2610號(hào)飛機(jī)執(zhí)行甲―乙飛行任務(wù)。起飛后飛機(jī)發(fā)生飄擺，無(wú)法控制，約10min飛機(jī)空中解體墜毀，導(dǎo)致機(jī)毀人亡的一等飛行事故。

　　一、事故經(jīng)過(guò)調(diào)查情況

　　1．事故經(jīng)過(guò)

　　事故當(dāng)日，該航空公司某機(jī)組駕駛TYl54MB—2610號(hào)飛機(jī)執(zhí)行甲—乙的航班任務(wù)。飛機(jī)于北京時(shí)間08：13由甲機(jī)場(chǎng)起飛，離地24 s后，機(jī)組報(bào)告飛機(jī)飄擺，保護(hù)不住，飛機(jī)“唿唿”地響。飛行員用額定馬力保持400 km／h的速度上升。08：16：24，機(jī)組報(bào)告飛機(jī)以20о的坡度來(lái)回飄擺；08： 16：58，機(jī)組報(bào)告飛機(jī)飄擺坡度達(dá)到30о；08：17：06機(jī)組報(bào)告2名飛行員都保持不住飛機(jī)。機(jī)組采取了短時(shí)接通自動(dòng)駕駛儀等方法進(jìn)行處理，未能奏效。08：22：27，飛機(jī)速度降至373 km／h，迎角20°，出現(xiàn)失速警告。之后左坡度為66.8°。此時(shí)速度達(dá)到747 km／h，出現(xiàn)超速警告。在這一過(guò)程中，飛行高度由4717 m下降到2884 m，飛機(jī)航向由280°左轉(zhuǎn)到110°，飛機(jī)最大垂直過(guò)載達(dá)2.7 g，最大側(cè)向過(guò)載達(dá) l.4 g.08：22：42，高度為2 884 m時(shí)，飛機(jī)開始解體。最終飛機(jī)墜落在某縣內(nèi)，距甲機(jī)場(chǎng)140°方位，49 km處。機(jī)上旅客146名 （13名外籍旅客），14名機(jī)組人員全部遇難。

　　此次航班機(jī)組成員均持有民航總局頒發(fā)的該機(jī)型駕駛執(zhí)照及體檢合格證明，航班出勤前按規(guī)定進(jìn)行了體檢，未發(fā)現(xiàn)任何異?，F(xiàn)象。

　　2.飛機(jī)航前維修情況

　　根據(jù)記錄，事故發(fā)生前兩日，飛機(jī)航前更換BH一701—2C微動(dòng)開關(guān)，更換ПKA_31減震交換平臺(tái)（安裝架）；事故發(fā)生前兩日，飛機(jī)航后為了排故，又一次更換ПKA安裝架。該工作是由一名工段長(zhǎng)帶領(lǐng)2名無(wú)操作證的人員進(jìn)行的。更換后進(jìn)行地面通電檢查顯示正常。檢查結(jié)束后，整機(jī)放行單未按程序簽字。

　　航前，機(jī)組反映ABCY俯仰通道有一次接不通，但儀表員進(jìn)行地面通電檢查正常。工作單記錄完整、有效。

　　3.通信、導(dǎo)航和氣象情況

　　根據(jù)甲機(jī)場(chǎng)氣象臺(tái)當(dāng)天的氣象報(bào)告，當(dāng)時(shí)的氣象實(shí)況為：風(fēng)向70°，風(fēng)速3m／s，能見(jiàn)度1500m，3個(gè)60 m碎雨云；5個(gè)150m碎雨云，8個(gè) 300 m碎雨云，天氣現(xiàn)象為小雨，輕霧。氣象條件符合飛行標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)事故調(diào)查組確認(rèn)，當(dāng)日通信、導(dǎo)航設(shè)備正常，值班管制員口令清楚，措施符合規(guī)定。

　　4．殘骸和現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

　　事故現(xiàn)場(chǎng)位于某縣內(nèi)兩河交匯處。周圍未見(jiàn)高大建筑。根據(jù)該省測(cè)繪大隊(duì)測(cè)定的結(jié)果，飛機(jī)主要?dú)埡》植荚诤觾砂?，長(zhǎng)2 000m，寬l 000 m的范圍之內(nèi)。經(jīng)對(duì)飛機(jī)殘骸的檢查發(fā)現(xiàn)，駕駛艙中央操縱臺(tái)指示偏航37 km，正駕駛高度表指990 m，襟翼指位表左指0，右指15；馬赫數(shù)表0. 56；磁航向 82°；空速表570 km／h；隨機(jī)工程師儀表板的高度表980 m；速度表562 km／h.

　　檢查前設(shè)備艙殘骸時(shí)發(fā)現(xiàn)，ПKA—31安裝架后面的傾斜阻尼插頭（Щ7）和航向阻尼插頭（Щ8）相互錯(cuò)插。

　　經(jīng)公安刑偵技術(shù)人員對(duì)飛機(jī)殘骸的勘察及化驗(yàn)分析，未發(fā)現(xiàn)彈擊、爆炸等異?，F(xiàn)象。

　　另經(jīng)法醫(yī)對(duì)160具尸體的檢驗(yàn)證明，死者多為腦顱崩裂、軀體多發(fā)性骨折，反映出死者所受外力巨大，受力面廣，具有高墜及沖撞損傷的特點(diǎn)，未發(fā)現(xiàn)人為加害所致?lián)p傷。

　　5．飛行記錄器記錄情況

　　飛行數(shù)據(jù)和艙音記錄器完好。調(diào)查組先后在某、某航空公司譯碼站和獨(dú)聯(lián)體國(guó)家間航空委員會(huì)（MAK）對(duì)飛行數(shù)據(jù)記錄器和艙音記錄器進(jìn)行了譯碼，幾次譯碼的結(jié)果基本一致。其記錄情況略。

　　6.機(jī)上地面靜態(tài)故障模擬試驗(yàn)情況

　　為了驗(yàn)證Щ7和Щ8錯(cuò)插后可能產(chǎn)生的直接后果，以及事故發(fā)生前兩日航后排故進(jìn)行通電檢查的真實(shí)性，調(diào)查組按照外方制造廠專家提供的方案進(jìn)行了地面故障模擬試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果表明，Щ7和Щ8錯(cuò)插后，在桿操縱狀態(tài) （事故中的飛行操縱狀態(tài)） 下，轉(zhuǎn)動(dòng)駕駛盤，副翼和方向舵有聯(lián)動(dòng)的不正?，F(xiàn)象，而且用外方提供的方案 （即維修人員當(dāng)日使用的通電檢查方案），不能在駕駛艙內(nèi)的故障搜索臺(tái)和儀表板指示器上檢查出錯(cuò)插的故障。由此說(shuō)明，事故發(fā)生前兩天，日維修人員所用的通電檢查方法是真實(shí)的，但這種方法不能檢查出所存在的故障。

　　7．飛行模擬試驗(yàn)情況

　　為了進(jìn)一步查清飄擺的原因，事故調(diào)查組先后兩次外方航空委員會(huì)和該飛機(jī)設(shè)計(jì)局就事故的譯碼數(shù)據(jù)及飛機(jī)設(shè)計(jì)中的一些問(wèn)題進(jìn)行了討論，并在外方某飛行試飛基地，由中外雙方的飛行人員一起對(duì)TYl54飛機(jī)關(guān)斷阻尼器后的操穩(wěn)特性進(jìn)行了飛行試驗(yàn)。飛行試驗(yàn)結(jié)果表明，關(guān)斷PA—56舵機(jī)后飛機(jī)的俯仰、橫側(cè)操縱性及震蕩衰減能力變差，但具有一定飛行經(jīng)驗(yàn)的中等技術(shù)水平的飛行員，通過(guò)空中此科目的帶飛訓(xùn)練，可以掌握關(guān)斷PA—56舵機(jī)后操縱飛機(jī)的特點(diǎn)和要領(lǐng)，實(shí)現(xiàn)進(jìn)近和著陸。

　　二、事故原因分析

　　經(jīng)對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的分析以及地面和飛行模擬試驗(yàn)結(jié)果表明，由于щ7和щ8插頭錯(cuò)插而導(dǎo)致事故的原因和過(guò)程是：

　　（1）事故發(fā)生的前兩日，飛機(jī)飛行后，在更換ПKA—31安裝架時(shí)，地面維護(hù)人員將傾斜阻尼插頭（Щ7）和航向阻尼插頭（Щ8）相互錯(cuò)插，由于錯(cuò)插后地面通電試驗(yàn)檢查不出故障（事故發(fā)生前兩日維修后未檢查出，當(dāng)日起飛前檢查不出），從而導(dǎo)致事故當(dāng)日帶著錯(cuò)插故障起飛。

　　正常的阻尼功能是，傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號(hào)應(yīng)傳送給副翼舵機(jī)，航向阻尼陀螺受到的偏航信號(hào)應(yīng)傳送給方面舵舵機(jī)。但是由于插頭錯(cuò)插，結(jié)果傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號(hào)傳給了方向舵舵機(jī)，而航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號(hào)傳給了副翼舵機(jī)。因此在起飛滑跑的后段，飛行員蹬舵保持航向，產(chǎn)生偏航角速度，這一信號(hào)傳給了副翼舵機(jī)，從而產(chǎn)生與偏航角速度對(duì)應(yīng)的副翼偏轉(zhuǎn)，此時(shí)由于地面的限制，飛行員并未感到飛機(jī)有傾斜。但飛機(jī)離地后，很快形成明顯傾斜。飛行員在為修正姿態(tài)而壓駕駛盤時(shí)，傾斜角速度信號(hào)傳給了方向舵舵機(jī)，主向舵也跟著偏轉(zhuǎn)，使飛機(jī)姿態(tài)發(fā)生異常的變化，飛行員感到無(wú)法控制，因而進(jìn)行反復(fù)修正，這又使飛機(jī)飄擺不斷加大，最后終于造成急劇盤旋下降，表速和側(cè)向過(guò)載都超過(guò)飛機(jī)強(qiáng)度極限，導(dǎo)致飛機(jī)解體。

　?。?）TYl54M型飛機(jī) IIKA—31安裝架和ABCY系統(tǒng)的設(shè)計(jì)沒(méi)有防錯(cuò)插措施，Щ7、Щ8插頭相鄰，幾何尺寸相同，插頭的線數(shù)相同，僅用色標(biāo)來(lái)表示其差別，容易錯(cuò)插。在事故調(diào)查組訪問(wèn)外方期間，了解到外方也曾多次發(fā)生類似的錯(cuò)插現(xiàn)象。同時(shí)ABCY控制系統(tǒng)的故障搜索系統(tǒng)通過(guò)內(nèi)檢和自檢程序無(wú)法檢查出錯(cuò)插故障。相應(yīng)的維護(hù)規(guī)程及快速檢查單也不完善。

　?。?）按飛行手冊(cè)的規(guī)定，排除飄擺故障必須同時(shí)關(guān)斷航向和傾斜阻尼器，從飛行試驗(yàn)結(jié)果看關(guān)斷阻尼器后飛機(jī)仍然是可操縱的，但是從艙音記錄器聽(tīng)到飛行員沒(méi)有按照這一要求去作。

　?。?） 外方模擬機(jī)飛行訓(xùn)練大綱，沒(méi)有對(duì)排除飄擺故障進(jìn)行訓(xùn)練的課目，飛行員在赴外方的實(shí)際飛行訓(xùn)練中，也沒(méi)有接受過(guò)按照飛行手冊(cè)同時(shí)關(guān)掉航向和傾斜兩個(gè)通道、排除有關(guān)ABCY系統(tǒng)出現(xiàn)側(cè)向周期性擺動(dòng)的訓(xùn)練。這對(duì)側(cè)向穩(wěn)定性差的TYl54M型飛機(jī)飛行員應(yīng)急處置能力的培養(yǎng)是一個(gè)重大缺陷。

　　三、事故結(jié)論

　　這一事故的直接原因是地面維修人員在更換ABCY安裝架時(shí)，將Щ7、Щ8插頭相互錯(cuò)插，導(dǎo)致飛機(jī)操縱性異常，使動(dòng)穩(wěn)定性變壞，最后失去控制，造成飛機(jī)空中解體失事。

　　四、事故處理結(jié)果

　?。?）對(duì)2名地面維修人員依法追究刑事責(zé)任。

　?。?）對(duì)航空公司負(fù)責(zé)飛機(jī)適航管理和維修的副總經(jīng)理給予行政降職處分。

　　五、整改措施和建議

　?。?） 這次空難事故調(diào)查中，查出該航空公司在機(jī)務(wù)維修工作中有許多漏洞，如未能嚴(yán)格遵守適航管理規(guī)定；當(dāng)事的飛機(jī)維修人員無(wú)上崗合格證；有嚴(yán)重違反操作規(guī)程的現(xiàn)象、操作與管理有隨意性；對(duì)TYl54型飛機(jī)機(jī)務(wù)維修可能影響飛機(jī)安全性能的部位，沒(méi)有執(zhí)行有關(guān)的檢驗(yàn)規(guī)定等，以致這次因Щ7、Щ8相互錯(cuò)插釀成特大事故。該航空公司必須開展全面大檢查，杜絕類似事件的發(fā)生。民航某管理局要結(jié)合這次事故教訓(xùn)，對(duì)該航空公司各航修廠進(jìn)行認(rèn)真的檢查，對(duì)維修工作提出相應(yīng)的要求，保證飛機(jī)維修質(zhì)量，保障飛行安全。

　　（2）民航總局要進(jìn)一步強(qiáng)化政府職能和行業(yè)歸口管理職能，完善規(guī)章制度，并狠抓落實(shí)。要加強(qiáng)機(jī)務(wù)維修的質(zhì)量保障體系，完善和健全維修的操作規(guī)程和檢查規(guī)定。同時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化對(duì)各類人員的技術(shù)培訓(xùn)和遵紀(jì)守法自覺(jué)性的教育。同時(shí)應(yīng)將TYl54M型飛機(jī)設(shè)計(jì)上的缺陷及維修工作的相應(yīng)規(guī)定，通報(bào)給各有關(guān)航空公司，提出具體要求并落實(shí)到位。

　?。?）要對(duì)機(jī)長(zhǎng)進(jìn)行處置實(shí)際問(wèn)題能力的培訓(xùn)。要提高機(jī)長(zhǎng)在特殊和應(yīng)急情況下，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、統(tǒng)一指揮、正確處理的應(yīng)變能力。根據(jù)這一事故中暴露出來(lái)的TYl54M型飛機(jī)駕駛?cè)藛T飛行訓(xùn)練中存在的問(wèn)題，專門進(jìn)行應(yīng)急狀態(tài)下的特殊訓(xùn)練。

　　（4）建議某飛機(jī)設(shè)計(jì)局對(duì)Щ7和Щ8的插頭進(jìn)行改裝，以防今后的錯(cuò)誤連接。同時(shí)在飛機(jī)技術(shù)維護(hù)規(guī)程和工藝卡片中也作相應(yīng)的改變，以使地面維護(hù)和飛行人員能在飛行前，對(duì)桿操縱狀態(tài)下的ABCY對(duì)飛機(jī)的控制進(jìn)行檢查。

　?。?）鑒于該國(guó)的飛機(jī)未采用國(guó)際通用適航標(biāo)準(zhǔn)，今后在引進(jìn)該國(guó)制造的飛機(jī)時(shí)，民航總局應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的型號(hào)合格審定工作。